Aufnahme Wohnform

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Aufnahmeantrag (Teil 1)

Persönliche Daten des/der Aufnahmeersuchenden

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Geburtsort

Familienstand

Konfession

Krankenkasse

Versicherungsnummer

Geschlecht

E-Mail (für Rückmeldungen und Rückfragen)

Art der gewünschten besonderen Wohnform

Name/Ort der Einrichtung (Wunscheinrichtung/Wunschort)

Gewünschter Aufnahmetermin

Grad der Behinderung

Merkzeichen

Pflegegrad

Anzahl der Kinder (wenn vorhanden)

Tätigkeit/Arbeitsstätte

Staatsangehörigkeit

Derzeitiger Wohnort

Straße/Nr.

PLZ

Ort

Zusatz zum Ort

E-Mail

Telefon

Derzeitiger Aufenthalt

(Wenn abweichend zum derzeitigen Wohnort)

Straße/Nr.

PLZ

Ort

Zusatz zum Ort

E-Mail

Telefon

Gesetzliche Betreuung

Name/Vorname

Straße/Nr.

PLZ

Ort

E-Mail

Telefon

Kostenträger

Name

Straße/Nr.

PLZ

Ort

E-Mail

Telefon

Angehörige/Ansprechpartner bei Rückfragen

(Wenn abweichend oder zusätzlich zum gesetzlichen Vertreter)

Name

Straße/Nr.

PLZ

Ort

E-Mail

Telefon

Sorgeberechtigte/weitere gesetzliche Betreuung

Name

Straße/Nr.

PLZ

Ort

E-Mail

Telefon

Aus welchem Grund wünschen sie die Aufnahme in eine besondere Wohnform?

Welche Beeinträchtigungen liegen vor (körperlich, geistig, seelisch)? Welche Hilfsmittel werden genutzt (z.B. Rollstuhl, Hörgeräte, orthopädische Schuhe, etc.)?

Es werden bereits folgende Leistungen in Anspruch genommen:

Leistungen der Sozialhilfe nach SGB XII

Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe nach SGB IX (Eingliederungshilfe)

Leistungen der Rentenversicherung nach SGBVI

Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe nach SGB VIII

Leistungen zur Grundsicherung für Arbeitssuchende nach SGB II

Leistungen der Pflegeversicherung nach SGB XI

Sonstige Leistungen

Dana Lehmann

Einrichtungsleitung

Telefon:

03371 - 40 322 - 11

Telefax:

03371 - 40 322 - 21

Anschrift:

Beelitzer Straße 3
14943 Luckenwalde

Anfrage